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※氏名(漢字)
      名
例)太平 洋子
※フリガナ(カタカナ)
    
例)タイヘイ ヨウコ
※性別
  男  
※郵便番号
 
※都道府県
 
※市区
 
例)釧路市
※町村、番地
 
例)黒金町7丁目4-1
ビル名等
 
例)太平洋興発ビル
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ご入居される方について、さしつかえのない範囲でお聞かせください。
入居希望者の氏名(漢字)
    名
例)太平 洋太
フリガナ(カタカナ)  
    名
例)タイヘイ ヨウタ
性別
 
郵便番号
 
都道府県
 
市区
 
町村、番地
 
ビル名等
 
メールアドレス
 
電話番号
 
入居希望者:生年月日
  生年月日 年齢
例)1926年4月7日 または 大正10年1月10日
介護保険の認定を受けていますか?
 
はい
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
  いいえ
健常
申請中
申請予定
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知人
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