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※氏名（漢字）
    姓   名
例）太平 洋子
※フリガナ（カタカナ）
  姓    名
例）タイヘイ　ヨウコ
※性別
  男   女
※郵便番号
 
※都道府県
 
※市区
 
例）釧路市
※町村、番地
 
例）黒金町７丁目4-1
ビル名等
 
例）太平洋興発ビル
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入居希望者の氏名（漢字）
  姓   名
例）太平 洋太
フリガナ（カタカナ）  
  姓   名
例）タイヘイ　ヨウタ
性別
  男 女
郵便番号
 
都道府県
 
市区
 
町村、番地
 
ビル名等
 
メールアドレス
 
電話番号
 
入居希望者：生年月日
  生年月日 年齢 歳
例）1926年4月7日　または　大正10年1月10日
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はい
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
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